カウンセリングシート

《カウンセリングシート》

〇お名前 ※必須

〇ふりがな ※必須

〇メールアドレス ※必須

○電話番号 ※必須
(半角英数ハイフンなし)

○ご住所(差し支えない範囲でけっこうです)

○生年月日

 

○当ルームを知ったきっかけは?

ご紹介者

 

○検索ワードは?(ウェブ検索の方のみ)

○ご職業

○ご相談内容

 

〇ご両親について



〇ご兄弟(ご姉妹)について





○現在、ご結婚されていますか?

〇お子さんはいらっしゃいますか?

息子


 

○配偶者のご職業(該当する方のみ)

○その他同居しているご家族(該当する方のみ)

○今までに心理療法、催眠療法、カウンセリングを受けたことがありますか?

〇その療法名は?(該当する方のみ)

〇その時の体験、印象、効果などご記入ください。(該当する方のみ)

○精神科・神経科・心療内科に通院されていますか?または通院(入院)歴がありますか?

診断病名(該当する方のみ)

○現在、上記の医療機関で処方された薬を服用していますか?(該当する方のみ)

 

○心臓・呼吸器系に障害がありますか?


診断病名(該当する方のみ)

○頭痛はありますか?

○不眠はありますか?

○喉が腫れやすいほうですか?

○肩や首のコリや痛みがありますか?

〇腰のコリや痛みがありますか?

○胃に不調や痛みがありますか?

○下痢や腹痛はありますか?

○冷え性はありますか?

○その他、体に痛みや不調がありましたらご記入ください

 

 

〇普段の自分に当てはまるかどうかをチェックしてください。

(時々ある程度でも「ある」にチェック)

 

□自らを犠牲にして、相手を助けたり世話をしたりする

□相手の行動・感情・考え方・状態・結果を変えようとコントロールする

□問題や危機が起こっているような人間関係に巻き込まれることが多い

□依存心が強く、一人でやっていけるという自信がない

□ある特定の人のことで頭がいっぱいで、他のことが考えられない

□自分の問題はたいしたことないと思ったり、嫌なことを見て見ぬふりをしたり、

表面上は何でもないようにふるまう

□相手との境界線がはっきりせず、相手が落ち込んでいると自分も落ち込んでしまったりする

□他人の問題にのめりこんだり、相手からの精神的・身体的・性的侵入を許してしまう

□罪の意識におそわれやすく、相手の問題は自分のせいだと思い込んでしまいやすい

□過去の人間関係の間違いから学ぶことができず、同じ間違いを繰り返す傾向がある

□被害者意識にとらわれて、自分は犠牲者だと思い込み弱々しくなる

□自分の周りに害があるのに、波風を立てないように問題を明らかにしない

□相手から離れられずにしがみついていることを愛情と取り違えている

□「こうあるべきだ」という社会通念、「こうなるはずだ」というファンタジーにとらわれやすい

□相手の気持ちを敏感に察して、先へ先へと頭を働かせたり気を配ったりする

□「ノー」と言えず、何でもかんでも引き受けて、疲れてしまったり恨みが積もったりする

□責任感が強すぎて、何でもがむしゃらにやりこなす

 

 

 

□物事を最後までやり遂げることが難しい

□自分に自信がない、自分はダメな人間だと思う

□自分に対して過酷な批判をする

□自分は生きている価値がないと思う

□人生を楽しむことが下手である

□他人と密接な人間関係をもてない

□白黒をハッキリさせないと気がすまない

□何かあると反射的に反応する。または何の反応もしない

□必要のない時も、つい嘘をついたり、ごまかしてしまう

□必要以上に相手に忠実である

□何が正常で何が異常なのかわからない

□他人からの褒め言葉を受け入れにくい

□他人に助けを求めるのが下手である

□自分は他人とは違うと感じて、居場所がなく孤独だと感じる

□自分でコントロールできない状況が起きるとパニックになる

□他人から認められたいという気持ちが強い

□理由もないのに頭痛や腹痛などがあり、常に疲労感がある

□摂食障害(拒食、過食、過食嘔吐など)を起こしている

□アルコールや薬物(医師の処方による睡眠薬や精神安定剤なども含む)の依存症になっている

□非行に走ったり、自暴自棄になって暴れる

□お茶目で他人の気をそらす

□帰るときは、目立たないようにスーッと消える

□生真面目で他人の言うとおりにする

□いつもせかせかと衝動的に行動する

□何か悪いことが起こるのではないかと、常に恐れている

□他人の目が気になる。被害妄想に陥りやすい

□完璧主義である

□顔の表情が乏しい。ボディーランゲージがない

□変化や新しいことに対する怖れが強い

□抑うつ状態に陥る

□自分が自分でないように感じることがある

□自分の感情がわからない。ある種の感情を感じることができない

□怒りが爆発したり、いつもイライラしている

□権威のある人の前に立つと過剰に萎縮する

□記憶力が鈍かったり、逆にイヤな記憶に悩まされて胸が痛んだり、悪夢を見たりする

□コミュニケーションの技術に乏しい。友人を作るのが下手

□自分はいったいどんな人間なのかわからず、自己が確立していない

□対人恐怖があったり、引きこもりをしている

□共依存的な行動に出やすい

 

カウンセリングシート入力は以上です。

ありがとうございました。

投稿日:2020年7月11日 更新日:

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