カウンセリングシート

《カウンセリングシート》

〇お名前　※必須

〇ふりがな　※必須

〇メールアドレス　※必須

○電話番号　※必須
（半角英数ハイフンなし）

○ご住所（差し支えない範囲でけっこうです）

○生年月日

1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 年

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

○当ルームを知ったきっかけは？

グーグルで検索 ヤフーで検索 その他 ご紹介

ご紹介者
様

○検索ワードは？（ウェブ検索の方のみ）

○ご職業

○ご相談内容

〇ご両親について

父
同居 別居 他界

母
同居 別居 他界

〇ご兄弟（ご姉妹）について

兄
0 1 2 3 人

姉
0 1 2 3 人

弟
0 1 2 3 人

妹
0 1 2 3 人

○現在、ご結婚されていますか？

はい いいえ 昔はしていた

〇お子さんはいらっしゃいますか？

息子
0 1 2 3 人

娘
0 1 2 3 人

○配偶者のご職業（該当する方のみ）

○その他同居しているご家族（該当する方のみ）

○今までに心理療法、催眠療法、カウンセリングを受けたことがありますか？

いいえ はい

〇その療法名は？（該当する方のみ）

〇その時の体験、印象、効果などご記入ください。（該当する方のみ）

○精神科・神経科・心療内科に通院されていますか？または通院（入院）歴がありますか？

いいえ はい

診断病名（該当する方のみ）

○現在、上記の医療機関で処方された薬を服用していますか？（該当する方のみ）

抗うつ剤 抗不安剤 睡眠薬 その他

○心臓・呼吸器系に障害がありますか？

いいえ はい
診断病名（該当する方のみ）

○頭痛はありますか？

ない 時々 慢性的

○不眠はありますか？

ない 時々 慢性的

○喉が腫れやすいほうですか？

ない 時々 慢性的

○肩や首のコリや痛みがありますか？

ない 時々 慢性的

〇腰のコリや痛みがありますか？

ない 時々 慢性的

○胃に不調や痛みがありますか？

ない 時々 慢性的

○下痢や腹痛はありますか？

ない 時々 慢性的

○冷え性はありますか？

ない 時々 慢性的

○その他、体に痛みや不調がありましたらご記入ください

〇普段の自分に当てはまるかどうかをチェックしてください。

（時々ある程度でも「ある」にチェック）

□自らを犠牲にして、相手を助けたり世話をしたりする
ある ない

□相手の行動・感情・考え方・状態・結果を変えようとコントロールする
ある ない

□問題や危機が起こっているような人間関係に巻き込まれることが多い
ある ない

□依存心が強く、一人でやっていけるという自信がない
ある ない

□ある特定の人のことで頭がいっぱいで、他のことが考えられない
ある ない

□自分の問題はたいしたことないと思ったり、嫌なことを見て見ぬふりをしたり、

表面上は何でもないようにふるまう
ある ない

□相手との境界線がはっきりせず、相手が落ち込んでいると自分も落ち込んでしまったりする
ある ない

□他人の問題にのめりこんだり、相手からの精神的・身体的・性的侵入を許してしまう
ある ない

□罪の意識におそわれやすく、相手の問題は自分のせいだと思い込んでしまいやすい
ある ない

□過去の人間関係の間違いから学ぶことができず、同じ間違いを繰り返す傾向がある
ある ない

□被害者意識にとらわれて、自分は犠牲者だと思い込み弱々しくなる
ある ない

□自分の周りに害があるのに、波風を立てないように問題を明らかにしない
ある ない

□相手から離れられずにしがみついていることを愛情と取り違えている
ある ない

□「こうあるべきだ」という社会通念、「こうなるはずだ」というファンタジーにとらわれやすい
ある ない

□相手の気持ちを敏感に察して、先へ先へと頭を働かせたり気を配ったりする
ある ない

□「ノー」と言えず、何でもかんでも引き受けて、疲れてしまったり恨みが積もったりする
ある ない

□責任感が強すぎて、何でもがむしゃらにやりこなす
ある ない

□物事を最後までやり遂げることが難しい
ある ない

□自分に自信がない、自分はダメな人間だと思う
ある ない

□自分に対して過酷な批判をする
ある ない

□自分は生きている価値がないと思う
ある ない

□人生を楽しむことが下手である
ある ない

□他人と密接な人間関係をもてない
ある ない

□白黒をハッキリさせないと気がすまない
ある ない

□何かあると反射的に反応する。または何の反応もしない
ある ない

□必要のない時も、つい嘘をついたり、ごまかしてしまう
ある ない

□必要以上に相手に忠実である
ある ない

□何が正常で何が異常なのかわからない
ある ない

□他人からの褒め言葉を受け入れにくい
ある ない

□他人に助けを求めるのが下手である
ある ない

□自分は他人とは違うと感じて、居場所がなく孤独だと感じる
ある ない

□自分でコントロールできない状況が起きるとパニックになる
ある ない

□他人から認められたいという気持ちが強い
ある ない

□理由もないのに頭痛や腹痛などがあり、常に疲労感がある
ある ない

□摂食障害（拒食、過食、過食嘔吐など）を起こしている
ある ない

□アルコールや薬物（医師の処方による睡眠薬や精神安定剤なども含む）の依存症になっている
ある ない

□非行に走ったり、自暴自棄になって暴れる
ある ない

□お茶目で他人の気をそらす
ある ない

□帰るときは、目立たないようにスーッと消える
ある ない

□生真面目で他人の言うとおりにする
ある ない

□いつもせかせかと衝動的に行動する
ある ない

□何か悪いことが起こるのではないかと、常に恐れている
ある ない

□他人の目が気になる。被害妄想に陥りやすい
ある ない

□完璧主義である
ある ない

□顔の表情が乏しい。ボディーランゲージがない
ある ない

□変化や新しいことに対する怖れが強い
ある ない

□抑うつ状態に陥る
ある ない

□自分が自分でないように感じることがある
ある ない

□自分の感情がわからない。ある種の感情を感じることができない
ある ない

□怒りが爆発したり、いつもイライラしている
ある ない

□権威のある人の前に立つと過剰に萎縮する
ある ない

□記憶力が鈍かったり、逆にイヤな記憶に悩まされて胸が痛んだり、悪夢を見たりする
ある ない

□コミュニケーションの技術に乏しい。友人を作るのが下手
ある ない

□自分はいったいどんな人間なのかわからず、自己が確立していない
ある ない

□対人恐怖があったり、引きこもりをしている
ある ない

□共依存的な行動に出やすい
ある ない

カウンセリングシート入力は以上です。

ありがとうございました。